บทที่3 การป้องกันการเกิดซ้ำ

เผยแพร่เมื่อ:  01/09/2564....,
เขียนโดย คุณวีระ ซื่อสุวรรณ
               ที่ปรึกษาและวิทยากรอิสระ...,

บทที่3 การป้องกันการเกิดซ้ำ

          ว.ทิน ได้รับรายงานของบริษัท ว่าได้เกิดอุบัติเหตุขั้นร้ายแรง เกิดกับพนักงานปฏิบัติการ โดยบาดเจ็บร้ายแรง 1 คน และเสียชีวิตในเวลาต่อมา เกิดขึ้นกับโรงงานอีกแห่งที่ต่างจังหวัด

          กล่าวคือ หัวหน้างานเข้าใจว่าพนักงานปฏิบัติการน่าจะล้างถังผสมเสร็จแล้ว จึงกดปุ่มสั่งเดิน โดยไม่ทราบว่ายังมีคนอยู่ในถังผสม ใบกวนของเครื่องผสมจึงหมุนตัดแขนและขา ทันทีที่หัวหน้างานได้ยินเสียงร้อง ก็กดปุ่มสั่งหยุดทันที แม้พนักงานอีกหลายคนมาช่วยนำตัวออกมาได้ ก็ไม่สามารถช่วยชีวิตได้ ในรูปถ่ายประกอบรายงานสยดสยองมาก แขนซ้ายเกือบขาด ส่วนขาขวาเป็นแผลใหญ่ทำให้เสียเลือดมาก มีพนักงานหลายคนได้ช่วยกันให้เลือด ก็ไม่สามารถยื้อชีวิตได้ จากนั้น เกิดเสียขวัญ ตื่นตระหนกกันมาก เพราะ เหตุการณ์นี้ไม่เคยเกิดร้ายแรงขนาดนี้ มาก่อนเลย แม้ว่าโรงงานแห่งนี้เปิดเดินเครื่องมานานกว่า 20 ปี

          เขาอ่านรายงานอุบัติเหตุฉบับนี้ อย่างละเอียด ก็พบว่ามันเป็นไปตามทฤษฎี คือต้องเคยเกิดเหตุแบบเดียวกัน หรือ เฉียดมาก่อน ซึ่งมันก็เคยเกิดมาแล้วอย่างน้อย 2 ครั้ง แต่ไม่มีผู้ที่ได้รับบาดเจ็บ เรื่องก็เลยไม่มีการแก้ไขและจางหายไปในเวลาไม่นาน จนทุกคนอาจลืม ในรายงานยังระบุด้วยว่าสาเหตุสำคัญอีก 2 สาเหตุ คือ 1 พนักงานปฏิบัติการ ไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนอย่างเคร่งครัด มีการข้าม สลับ ขั้นตอนการปฏิบัติทั้งที่ระบุไว้เป็นเอกสาร (WI: Work Instructions) จนกลายเป็นเรื่องปกติ และ 2 การกดปุ่ม Start มาจากห้องControl Room ที่ซึ่งห่างออกไป ผู้กดไม่มีทางมองเห็นอุปกรณ์ได้เลย

          ว.ทิน ตระหนักถึงปัญหานี้ แม้เกิดที่โรงงานโน้น ก็ย่อมสามารถเกิดกับพื้นที่รับผิดชอบของเขาได้เช่นกัน แต่ด้วยความที่เขายังเป็นคนใหม่ เป็นวิศวกรที่เพิ่งทำงานที่นี่เป็นที่แรก ควรจะทำอย่างไรดีจึงเกิดประสิทธิภาพ และผลลัพธ์ที่น่าเชื่อถือ เขาตัดสินใจปรึกษากับเจ้าหน้าที่ความปลอดภัย ที่เขาจดจำได้ว่าพบกันตั้งแต่วันแรก ในการปฐมนิเทศน์

          เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย ได้มาร่วมกันว่าจะวางแผนอย่างไรดี ให้สอดคล้องกับวัฒนธรรมขององค์กร สรุปคือ ขออนุญาตเรียกประชุม โดยเชิญประชุมบุคคลที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ หัวหน้างานผลิต หัวหน้างานซ่อม เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย ยังยินดีเป็นเลขา ช่วยจดบันทึกการประชุม ที่ประชุมระดมสมองกันพักใหญ่ พอสรุปได้ดังนี้
                    1. จัดการทบทวน การปฏิบัติตาม WI สำหรับการผลิตทั้งหมด จากฉบับที่update ล่าสุด
                    2. จัดทำ Back to Basic Training Program คือ อบรมกันใหม่ ทำเสมือนว่า นับหนึ่งใหม่ โดยให้พนักงานปฏิบัติการแต่ละคน ต้องบอกถึงลำดับขั้นตอนการปฏิบัติ ว่าถูกต้องตามที่เอกสารระบุไว้ หากไม่ถูกต้องก็พิจารณาการแก้ไข Update ใหม่ หรือ ให้พนักงานแก้ไขการปฏิบัติงานจริง ให้เป็นไปตามลำดับขั้นตอนที่ถูกต้อง
                    3. หัวหน้างานฝ่ายผลิต มอบหมายให้พนักงานปฏิบัติการค้นหาอุปกรณ์เครื่องจักร ที่ต้องส่งคนลงไปในถังกวน หรือ ถังปฏิกิริยา การทำคล้องแม่กุญแจ แขวนป้าย Lock-Out/ Tag-Out โดยลูกกุญแจต้องอยู่ในมือของคนที่ลงถัง และลูกกุญแจต้องมีดอกเดียว อีกดอกให้กำจัดทิ้ง
                    4. ปุ่ม START ต้องปรับปรุงให้ติดตั้งในตำแหน่งที่มองเห็นอุปกรณ์ที่สั่งงานได้

          บันทึกการประชุม ที่จัดทำโดยเจ้าหน้าที่ความปลอดภัย และรายชื่อผู้ร่วมประชุมทุกคน จัดทำเป็นเอกสารส่งให้ผู้จัดการของทิน เพื่อแจ้งให้ส่วนงานที่เกี่ยวข้องทราบ ฝ่ายฝึกอรม ฝ่ายวิศวกรรม ฝ่ายช่าง และของบประมาณ การจัดสรรค์เวลาให้เหมาะสมต่อไป

          ว.ทิน ยังพิจารณาถึงจุดอ่อนที่อาจมี เพื่อไม่ให้เป็นการทำงานแบบไฟไหม้ฟาง คือ การทำงานแบบรวดเร็วแล้วเลิกไปในเวลาอันสั้น เขาจึงวางแผนงานในการติดตามผลทุกๆ 6 เดือน และติดแผนนี้ไว้ที่บอร์ดด้านหลังโต๊ะทำงาน และในคอมพิวเตอร์ เขาคิดว่า เขาต้องการไม่ให้อุบัติเหตุซ้ำ (Preventive Action) เช่นนี้มาเกิดในพื้นที่รับผิดชอบของเขา สำหรับพื้นที่ผลิตอื่นจะทำตามหรือไม่ ไม่ทราบเพราะเขายังเป็นคนใหม่อยู่

สรุป

• ไม่ต้องรอให้เกิดอุบัติเหตุก่อนจึงนำมาป้องกัน สามารถนำสาเหตุเดียวกันที่เกิดกับที่อื่น นำมาป้องกันได้ก่อน
• การปฏิบัติตามขั้นตอนอย่างมีวินัย ทุกคนต้องทำตามลำดับเหมือนกัน เพราะอาจมีการเปลี่ยนกะ
• นานวันเข้าต้องทำ back to basics

แต่งโดย วีระ ซื่อสุวรรณ 22-5-2021 เนื้อเรื่องเป็นการแต่งขึ้นทั้งสิ้น ไม่มีเหตุการณ์จริงอ้างอิง