การวิเคราะห์ความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error Analysis)

Tags: hse morning talk resources initiative, คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, มนตรี อบเชย

เผยแพร่เมื่อ 24/08/2564...,
เขียนโดย คุณมนตรี อบเชย
ผู้จัดการส่วนความปลอดภัยภาคพื้น
บริษัท ไทยแอร์เอเชีย จำกัด...,

เรื่อง “การวิเคราะห์ความผิดพลาดของมนุษย์”
(Human Error Analysis)

หากพูดถึงสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ ตามทฤษฎีของ H.W. Heinrich ซึ่งเป็นบุคคลหนึ่งที่ได้ศึกษาถึงสาเหตุที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุอย่างจริงจังในโรงงานอุตสาหกรรมต่างๆ ในปี ค.ศ.1920 ผลจากการศึกษาวิจัย สรุปได้ดังนี้
      1) สาเหตุที่เกิดจากคน (Human Causes) มีจำนวนสูงที่สุด คือประมาณ 88% ของการเกิดอุบัติเหตุทุกครั้ง
      2) สาเหตุที่เกิดจากความผิดพลาดของเครื่องจักร (Mechanical Failure) มีประมาณ 10% ของการเกิดอุบัติเหตุทุกครั้ง
      3) สาเหตุที่นอกเหนือการควบคุม (Acts of God) มีประมาณ 2% เป็นสาเหตุที่เกิดขึ้นโดยธรรมชาติ นอกเหนือการควบคุมได้ เช่น พายุ น้ำท่วม ฟ้าผ่า แผ่นดินไหว เป็นต้น

แน่นอนว่าความความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error) ถือเป็นส่วนหนึ่งของสาเหตุของอุบัติเหตุที่มาจากคน (Human Causes) แต่การวิเคราะห์ลึกลงไปเกี่ยวกับสาเหตุของความผิดพลาดของมนุษย์นั้น จะช่วยให้พิจารณาว่า การกระทำ การไม่กระทำ หรือการละเลยนั้น เป็นการกระทำโดยตั้งใจกระทำ (Intended actions) หรือโดยไม่ได้ตั้งใจกระทำ (Unintended actions) ผลลัพธ์ของการวิเคราะห์สามารถช่วยให้เราระบุได้ว่า ความผิดพลาดนั้นมีสาเหตุมาจากอะไร เช่น การฝึกอบรมไม่เพียงพอ การฝึกทักษะของพนักงานไม่เพียงพอ หรือขั้นตอนการปฏิบัติงานยังไม่เหมาะสม เป็นต้น

สาเหตุของความผิดพลาดของมนุษย์ และการฝ่าฝืน (Causes of human errorsand violation)
   1. สาเหตุของความพลั้งเผลอ (Causes of slips)
        o ข้อจำกัดของสมาธิ (Attention limitations)
        o เปลี่ยนแปลงสถานการณ์/สภาพแวดล้อมแต่ยังเคยชินกับพฤติกรรมเดิมอยู่ (Habit Pattern)
        o กดดัน เร่งรีบให้เสร็จทันเวลา (Time pressure)
        o ความชะล่าใจ (Complacency)
        o ความเหนื่อยล้า (Fatigue)

    2. สาเหตุของความหลงลืม (Causes of lapse)
        o ข้อจำกัดของหน่วยความจำ (Memory Limitation)
        o ข้อมูลที่ต้องจำมีมากเกินไป (Information Overload)
        o การจำสิ่งที่คล้ายกัน (Similarity Inference)
        o ความเครียด (Stress)

    3. สาเหตุของการทำผิด (Causes of mistakes)
        o ขาดความรู้ ขาดการฝึกอบรม (Lack of knowledge)
        o ขาดประสบการณ์ (Lack of experience)
        o ขาดข้อมูล ข้อมูลไม่ถูกต้อง ข้อมูลไม่ชัดเจน (Lack of information)
        o เวลามีจำกัด (Time pressure)
        o ตั้งสมมุติฐานผิด (Fault assumption)

    4. สาเหตุของการฝ่าฝืน (Causes of violation)
        o กดดันเรื่องเวลา เร่งรีบ ลัดขั้นตอนให้งานเสร็จทัน (Time pressure)
        o ขาดการกำกับดูแลจากหัวหน้างาน (Lack of supervision)
        o ขาดขวัญและกำลังใจ (Lack of morale)
        o กลุ่มผู้ปฏิบัติงานยินยอมให้มีการฝ่าฝืนกฎระเบียบ (Norm)
        o ความขัดแย้งในหน่วยงาน (Conflict)
        o กฎเกณฑ์ที่ไม่ชัดเจนคลุมเครือ (Unclear rules)

เมื่อเราทราบว่าอุบัติเหตุ หรืออุบัติการณ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากความผิดพลาดหรือการฝ่าฝืน เราจำเป็นต้องวิเคราะห์เจาะลึกลงไปถึงสาเหตุของความผิดพลาดหรือการฝ่าฝืนนั้น ว่ามีมาจากอะไร และต้องหามาตรการป้องกัน แก้ไขสาเหตุเหล่านั้นเพื่อป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ

หากเกิดอุบัติเหตุกับพนักงานจากการกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe acts) บางครั้งอาจจะมีการลงโทษพนักงานโดยหัวหน้างานหรือผู้บริหาร โดยที่ไม่มีการวิเคราะห์ก่อนว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error) หรือการฝ่าฝืน (Violation) ซึ่งหากพนักงานเกิดความผิดพลาดจากการปฏิบัติงาน ที่ไม่ใช่การจงใจฝ่าฝืนกฎระเบียบ ข้อบังคับ ไม่ควรมีมาตรการทางวินัย หากแต่ควรแก้ไขหรือป้องกันที่สาเหตุของความผิดพลาดนั้นๆ จึงจะสามารถลดความผิดพลาดลงได้ ในทางกลับกันหากองค์กรใด เน้นการลงโทษพนักงานที่เกิดอุบัติเหตุในทุกกรณีโดยหวังเพียงว่าเป็นการป้องปราม นั่นหมายความว่าการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย (Safety Culture) จะเป็นไปได้ยากมาก เพราะพนักงานจะไม่อยากรายงานเหตุการณ์ตามความเป็นจริงเพราะกลัวความผิด กลัวการตำหนิติเตียน หรือกลัวการลงโทษ