การระเบิดของ Ethylene Oxide ที่เกิดจากการ Bypass ระบบ

เผยแพร่เมื่อ: 30/08/2564
เขียนโดย คุณไพลิน ใบบัว
                วิศวกรความปลอดภัย (จป.วิชาชีพ)
                บริษัท จีซี ไกลคอล จำกัด...,

เรื่อง การระเบิดของ Ethylene Oxide ที่เกิดจากการ Bypass ระบบ

Lesson Learned: “Ethylene Oxide Explosion ata sterilization plant, bypassing a safety interlock has catastrophic results.”

          เมื่อวันที่ 19 สิงหาคม 2547 ได้เกิดอุบัติเหตุการระเบิดของ Ethylene Oxide ขึ้นในโรงงานการผลิตอุปกรณ์ทางการแพทย์ของบริษัท Sterigenics International California ซึ่ง Ethylene Oxide เป็นสารที่มีความไวไฟสูงมากและมีความเป็นอันตรายต่อมนุษย์สูงมากเช่นกัน โดย Ethylene Oxide ถูกนำมาใช้ในระบบ Sterilization ซึ่งการระเบิดเกิดจากการ Bypass ในขั้นตอนของการกำจัด Ethylene Oxide ในระบบ ที่เรียกว่า ขั้นตอนของ “Gas Washing ”ซึ่งถือเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการปรับค่าความเข้มข้นของ Ethylene Oxide ให้อยู่ในระดับที่ต่ำกว่าที่จะก่อให้เกิดการระเบิดได้ และจากเหตุการณ์ดังกล่าว ส่งผลทำให้มีผู้บาดเจ็บจำนวน 4 ราย และทำให้เกิดความเสียหายในรัศมีเป็นวงกว้างถึง 66,000 ตารางฟุต ซึ่งถือเป็นความเสียหายที่มีความรุนแรงเป็นอย่างมาก

          สาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ :
                    o มีการ Bypass ขั้นตอนของการกำจัด Ethylene Oxide ในขั้นตอนของ “Gas Washing” โดย Supervisor เป็นผู้อนมุติให้ทำการ Bypass ขั้นตอนดังกล่าวได้ ที่ถือเป็นความบกพร่อง ในเรื่องของ ขั้นตอนการปฏิบัติงาน (Operating Procedures; OP) ตามข้อกำหนดของ PSM
                    o การประเมินและวิเคราะห์ความเป็นอันตรายในกระบวนการผลิตไม่คลอบคลุม ไม่มีการพิจารณาถึงความเป็นอันตรายของการเกิดระเบิดของ Oxidizer ที่ถือเป็นความบกพร่อง ในเรื่องของ การวิเคราะห์อันตรายกระบวนการผลิต (Process Hazard Analysis; PHA) ตามข้อกำหนดของ PSM
                    o พนักงานซ่อมบำรุงขาดการอบรมอย่างต่อเนื่องในเรื่องของความเป็นอันตรายของกระบวนการผลิตและขั้นตอนสำคัญในการปฏิบัติงานที่ถูกต้อง ผ่านการอบรม 7 ปีก่อนที่จะเกิดเหตุ ที่ถือเป็นความบกพร่อง ในเรื่องของ การฝึกอบรม (Training) ตามข้อกำหนดของ PSM
                    o หัวหน้างานไม่เข้าใจถึงความเป็นอันตรายของสารเคมีที่ใช้และความสำคัญของขั้นตอนการปฏิบัติงาน ทำให้มีการข้ามขั้นตอน ที่ถือเป็นความบกพร่อง ในเรื่องของ ข้อมูลความปลอดภัยกระบวนการผลิต (Process Safety Information; PSI), ขั้นตอนการปฏิบัติงาน (Operating Procedures; OP) และการฝึกอบรม (Training) ตามข้อกำหนดของ PSM
                    o ไม่มีระบบในการ Monitor ระดับความเข้นข้นของ Ethylene Oxide ,ไม่มีระบบ Safety Interlock และระบบสัญญาณเตือน ที่ถือเป็นความบกพร่อง ในเรื่องของ ข้อมูลความปลอดภัยกระบวนการผลิต (Process Safety Information; PSI),การวิเคราะห์อันตรายกระบวนการผลิต (Process Hazard Analysis; PHA) ตามข้อกำหนดของ PSM

          PSM(Process Safety management) : การจัดการความปลอดภัยกระบวนการผลิต
          เป็นระบบการบริหารจัดการด้านความปลอดภัยที่ใช้มาตรการการจัดการและพื้นฐานทางด้านวิศวกรรม มาประยุกต์ใช้ในการชี้บ่ง ประเมิน และควบคุมอันตราย เพื่อป้องกันอุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดจากกระบวนการผลิตที่มีการใช้สารเคมีอันตรายร้ายแรง โดยมีองค์ประกอบทั้งหมด 14 ข้อกำหนด นั่นคือ
                    1. การมีส่วนร่วมของพนักงาน (Employee Participation; EP): การจัดทำแผนงานให้เกิดการมีส่วนร่วมของพนักงานในด้านความปลอดภัย ,มีช่องทางในการเผยแพร่ข้อมูลและให้พนักงานเข้าถึงได้
                    2. ข้อมูลความปลอดภัยกระบวนการผลิต (Process Safety Information; PSI): การมีข้อมูลสารเคมีอันตรายที่ใช้หรือเกิดขึ้นในกระบวนการผลิต,มีข้อมูลเทคโนโลยีที่ใช้ในกระบวนการผลิต,มีข้อมูลอุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้ในกระบวนการผลิต
                    3. การวิเคราะห์อันตรายกระบวนการผลิต (Process Hazard Analysis; PHA) : เลือกเทคนิคการวิเคราะห์อันตรายที่เหมาะสมกับกระบวนการผลิต,การจัดลำดับความสำคัญโดยเลือกทำกระบวนการผลิตที่มีอันตรายก่อน และมีการชี้บ่ง ประเมิน และควบคุมอันตราย
                    4. ขั้นตอนการปฏิบัติงาน (Operating Procedures; OP): จัดทำให้ครอบคลุมทุกประเภทการดำเนินงานของกระบวนการผลิต และปรับปรุงให้เป็นปัจจุบัน ,มีการระบุขีดจำกัดการผลิต (Operating Windows) ที่สภาวะการทำงานปกติ เช่น อุณหภูมิ ความดัน อัตราการไหล เป็นต้น โดยระบุผลกระทบและขั้นตอนการแก้ไขเมื่อเกิดการเบี่ยงเบนจากค่าขีดจำกัด
                    5. การฝึกอบรม (Training): จัดหลักสูตรการอบรมที่สอดคล้องกับงานที่รับผิดชอบให้กับผู้ปฏิบัติงาน,มีการฝึกอบรมก่อนเริ่มงาน ฝึกอบรมในงาน (On the Job Training) และฝึกอบรมเพื่อทบทวนอย่างน้อยทุก 3 ปี และมีการบันทึกประวัติการอบรม
                    6. การจัดการความปลอดภัยผู้รับเหมา (Contractor Safety Management; CSM): คัดเลือกและประเมินประสิทธิภาพการทำงานด้านความปลอดภัยของผู้รับเหมา และฝึกอบรมและชี้แจงให้ผู้รับเหมาทราบถึงอันตรายที่เกี่ยวข้อง
                    7. การทบทวนความปลอดภัยก่อนเริ่มเดินเครื่อง (Pre-Startup Safety Review; PSSR): ทบทวนความปลอดภัยก่อนเริ่มเดินเครื่องในกรณีมีการติดตั้งอุปกรณ์ใหม่ มีการเปลี่ยนแปลงกระบวนการผลิต หรือมีการซ่อมบำรุงใหญ่(Turnaround)
                    8. ความพร้อมใช้ของอุปกรณ์ (Mechanical Integrity; MI) : จัดทำขั้นตอนการดูแลรักษาเป็นลายลักษณ์อักษร,ตรวจสอบและทดสอบอุปกรณ์ในกระบวนการผลิตตามหลักวิศวกรรม พร้อมบันทึกเป็นเอกสาร และบำรุงรักษาอุปกรณ์ โดยเฉพาะอุปกรณ์วิกฤตในกระบวนการผลิต (Critical Process Equipment)
                    9. การอนุญาตทำงานที่อาจทำให้เกิดความร้อนและประกายไฟ และการอนุญาตทำงานที่ไม่ใช่งานประจำ (Hot Work & Non-Routine Work Permit): จัดทำระบบใบอนุญาตทำงานและขั้นตอนการขออนุญาตทำงานที่เกี่ยวกับความร้อนและที่ไม่ใช่งานประจำ เช่น งานอับอากาศ การตัดแยกระบบ และตรวจวัดก๊าซไวไฟหรือสารเคมีอันตรายให้อยู่ในระดับที่ปลอดภัย
                    10. การจัดการการเปลี่ยนแปลง (Management of Change; MOC): จัดทำขั้นตอน MOC เป็นลายลักษณ์อักษร และต้องพิจารณาข้อมูลให้ครบถ้วนก่อนดำเนินการเปลี่ยนแปลง,ผู้เกี่ยวข้องต้องได้รับข้อมูลและการฝึกอบรมเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงก่อนเริ่มเดินเครื่อง
                    11. การสอบสวนอุบัติการณ์ (Incident Investigation; II) : เริ่มการสอบสวนภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากเกิดเหตุ,มีระบบการสอบสวน สรุปสิ่งที่พบจากการตรวจประเมิน ให้ข้อแนะนำในการแก้ไขปัญหา,จัดเก็บรายงานการสอบสวนไว้อย่างน้อย 5 ปี
                    12. การเตรียมความพร้อมและการตอบโต้ภาวะฉุกเฉิน (Emergency Planning and Response; EPR) : จัดทำขั้นตอน แผนปฏิบัติการในภาวะฉุกเฉินกรณีไฟไหม้ ระเบิด สารเคมีอันตรายร้ายแรงรั่วไหล,ฝึกอบรมให้พนักงานผู้รับผิดชอบในภาวะฉุกเฉิน และฝึกซ้อมให้พนักงาน ผู้รับเหมา บุคคลภายนอก และชุมชน รวมถึงแผนการสื่อสารในภาวะฉุกเฉิน
                    13. การตรวจประเมินการปฏิบัติตามข้อกำหนด  (Compliance Audits): ต้องมีการตรวจประเมินภายในทุกๆ 1 ปีปฏิทิน และตรวจประเมินภายนอกทุก 3 ปีปฏิทิน
                    14. ความลับทางการค้า (Trade Secrets) : อนุญาตให้ผู้เกี่ยวข้องและผู้ตรวจประเมินเข้าถึงแหล่งข้อมูลที่จำเป็น โดยเฉพาะข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับสารเคมีอันตรายร้ายแรง

          ทั้งนี้ หากเรามีระบบการบริหารจัดการด้านความปลอดภัยที่ดีและปฏิบัติตามข้อกำหนดของ PSM อย่างเคร่งครัด จะสามารถช่วยลดความเสี่ยงและสามารถป้องกันอุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดจากกระบวนการผลิตได้แน่นอน

แหล่งที่มา :
          o https://www.csb.gov/sterigenics-ethylene-oxide-explosion/
          o https://old.ieat.go.th/assets/uploads/attachment/file/201809260902262140783075.pdf
          o https://www.osha.gov/sites/default/files/publications/osha3132.pdf