อันตรายจากการตัดแยกระบบไม่สมบูรณ์

เผยแพร่เมื่อ 18/10/2564
เขียนโดย คุณสุรชัย สังขะพงศ์
                ที่ปรึกษาความปลอดภัย อาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อม
                บจก. เอ็นพีซี เซพตี้ แอนด์ เอ็นไวรอนเมนทอล เซอร์วิส (NPC S&E)...,

เรื่อง อันตรายจากการตัดแยกระบบไม่สมบูรณ์

          เมื่อในระบบ Steam Generator มีปัญหาเกิดการรั่วขึ้น มีคำสั่งให้ทีมงานซ่อมบำรุงมีการติดต่อเตรียมทีมงานและเครื่องมือ เข้าแก้ไขเพื่อซ่อม สถานที่เกิดเหตุบริเวณหอ Dilution Steam Generator อย่างเร่งด่วน

          ผู้ปฏิบัติงานช่างซ่อมบำรุงได้ติดต่อขอเข้าทำงานถอด Control Valve เพื่อซ่อมการรั่วไหลของ Valve เมื่อถึงจุดปฏิบัติงานพบว่าสภาพหน้างานได้มีการปิด Block Valve ตัวที่ 1 และ 2 ส่วน Drain Valve (หมายเลข 3) เปิดอยู่จึงมีความเข้าใจว่าได้มีการตัดแยกเรียบร้อยแล้วหลังจากนั้นผู้ปฏิบัติงานช่างซ่อมบำรุงได้ทำการตัดแยก Air Supply ของ Control valve ออก จึงส่งผลให้ Control Valve เปิดออกตาม Fail Position ที่ออกแบบไว้ (การออกแบบไว้เป็น Fail Open) จากเหตุการณ์ดังกล่าวทำให้แรงดัน Condensate Steam ที่ค้างอยู่ในท่อด้าน Upstream ดันผ่านมายังด้าน Downstream ออกมาทางด้าน Drain Valve ซึ่งปลายหันเข้าหาผู้ปฏิบัติงานขณะถอดหน้าแปลนเพื่อ Swing Blind ทำให้ผู้ปฏิบัติงานได้รับน้ำร้อนบาดเจ็บจากการสัมผัสกับ Steam ที่ความร้อนมากกว่า 100 องศาพุ่งเข้าที่บริเวณเหนือหัวเข่าข้างซ้ายบาดเจ็บแผลแดง ผู้ป่วยต้องนอนรักษาในห้องปลอดเชื้อนานกว่า1 เดือน

          ผู้ปฏิบัติงานถูกน้ำร้อนลวกที่ขา 2 ข้างขณะถอดหน้าแปลนเพื่อ Swing Blind ที่หอกลั่น

          อุบัติเหตุขั้นหยุดงาน

          กรณีศึกษา
                    เกิดเหตุจากการระบบใบอนุญาตทำงาน และระบบการแขวนป้ายและกุญแจ (Lock Out/Tag Out) ไม่สมบูรณ์ ผู้ปฏิบัติงานเข้าใจไปเองว่าการตัดแยกได้ดำเนินการเสร็จสมบูรณ์แล้ว ประกอบกับไม่ได้ตระหนักว่าจะมีอันตรายหลงเหลืออยู่ สิ่งที่ได้เรียนรู้จากเหตุการณ์ดังกล่าวคือการปฏิบัติงานใดๆ ก็ตามจะต้องปฏิบัติตามระบบใบอนุญาตทำงานและระบบการแขวนป้ายและกุญแจ (LOTO) อย่างเคร่งครัด และต้องไม่เชื่อว่าการตัดแยกได้ดำเนินการอย่างสมบูรณ์แล้ว จนกว่ามีการทำLine check ด้วยตนเอง โดยต้องทำงานต้องความระมัดระวังอยู่ตลอดเวลา

          Lesson learned
                    · การยืนปฏิบัติงานในตำแหน่งไม่อยู่ในวิถีอันตราย หรือ ให้อยู่ในทิศทางที่ปลอดภัยอยู่เสมอ
                    · ควรทดสอบความสมบูรณ์ของการตัดแยก เช่น ตรวจสอบตำแหน่งของ Valve หมายเลข 4 หากยังอยู่ในตำแหน่ง Close ต้องเปิด Valve ให้สมบูรณ์ก่อนเพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีการตกค้างของ Steam ฝั่ง Upstream เป็นต้น
                    · ระบบแนวท่อและValve ที่มีจำนวนมากและขาดการทำLine check ตรวจสอบระบบLOCK OUT TAG OUT ก่อนที่ปฏิบัติงานทุกครั้ง
                    · ทางหน่วยงานไม่มีการทบทวนระเบียบปฏิบัติ ระบบLOCK OUT TAG OUT ทุกๆ 2 ปีให้พนักงานและผู้รับเหมาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
                    · หัวหน้างานขาดการควบคุมงานและการสื่อสารในการทำงานอย่างใกล้ชิด

          ดังนั้นขอให้ได้ประโยชน์ในการแชร์ในครั้งนี้ และเรียนรู้จากเหตุการณ์ในครั้งนี้เพื่อไม่ให้เกิดขึ้นซ้ำอีกกับโรงงานที่มีการซ่อมบำรุงในกิจกรรมงานที่ต้องมีการ ตัดแยกระบบต้องปฏิบัติตามระเบียบปฏิบัติอย่างเคร่งครัด ในโรงงาน เพื่อลดอุบัติเหตุกันต่อไป