5 ขั้นตอน วิธีการสอบสวนอุบัติเหตุด้วยหลักอาชีวอนามัยและความปลอดภัย

          ประเทศไทยเรา 15 ปี ที่ผ่านมา ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2551 ถึง มกราคม 2567 มีอุบัติเหตุพลุระเบิด ทั้งหมด 25 ครั้ง และมีผู้เสียชีวิตทั้งหมดรวม 48 คน ผมเชื่อว่า ในแต่ละครั้งหลังจากที่เกิดอุบัติเหตุ ทุกๆคนที่เกี่ยวข้องจะ “ภาวนาขอให้เป็นครั้งสุดท้าย” ในทุกๆครั้งที่เกิดเหตุ และผมก็เชื่อว่า อุบัติเหตุพลุระเบิดที่จังหวัดสุพรรณบุรี เมื่อวันที่ 17 มกราคม 2567 ที่ทำให้มีผู้เสียชีวิตทั้งหมด 23 ราย ที่ผ่านมา ผู้ที่เกี่ยวข้องก็คงจะ “ภาวนาขอให้เป็นครั้งสุดท้าย” อีกเช่นเคย  

          เมื่ออุบัติเหตุร้ายแรงจากสารอันตรายเกิดขึ้น ในประเทศสหรัฐอเมริกา จะมีหน่วยงาน The U.S. Chemical Safety Board (CSB) เข้าไปสอบสวนอุบัติเหตุเพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริงด้วยหลักวิทยาศาสตร์ และเสนอแนะวิธีการป้องกัน รวมถึงจัดทำเป็นสื่อให้ผู้ที่เกี่ยวข้องและประชาชน ทั้งใน USA เอง และนอก USA สามารถเข้าไปศึกษาเรียนรู้ได้ผ่านทาง Website https://www.csb.gov/  และ YouTube https://www.youtube.com/@USCSB 

          เมื่อเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงจากสารอันตรายขึ้นในประเทศไทย พวกเราก็มักจะได้ยินข่าวอยู่เสมอว่า “มีเจ้าหน้าที่เข้าไปสอบสวนอุบัติเหตุ” แต่ก็คงสงสัยกันว่าทำไมเรายังเห็นอุบัติเหตุที่คล้ายๆเดิม เกิดซ้ำๆ (บางครั้งดูเหมือนว่าสาเหตุก็น่าจะไม่แตกต่างจากเดิม) สาเหตุที่ผลลัพธ์เป็นแบบนั้น เพราะในความเป็นจริง การสอบสวนอุบัติเหตุ มีอยู่ 2 แบบใหญ่ๆ ขึ้นอยู่กับว่าผู้ที่เข้าไปสอบสวนอุบัติเหตุในครั้งนั้นๆ เข้าไปสอบสวนอุบัติเหตุแบบไหน (ใช้วิธีการสอบสวนอุบัติเหตุแค่แบบที่ 1 หรือใช้ทั้งแบบที่ 1 และแบบที่ 2)

          แบบที่ 1 “การสอบสวนอุบัติเหตุที่เน้นหาผู้กระทำผิดมาลงโทษ” ส่วนใหญ่จะเป็นงานของเจ้าหน้าที่ ที่มีหน้าที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการยุติธรรม ซึ่งเป็นรูปแบบการสอบสวนอุบัติเหตุที่สื่อมวลชน และประชาชนส่วนใหญ่คุ้นเคยกับการสอบสวนแบบนี้ (การสอบสวนเพื่อหาผู้กระทำผิดเป็นหลัก อาจจะทราบสาเหตุบ้างในเบื้องต้น แต่ก็ไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าเป็นสาเหตุที่แท้จริงหรือไม่)

          แบบที่ 2 “การสอบสวนอุบัติเหตุด้วยหลักอาชีวอนามัยและความปลอดภัย” ซึ่งเป็นการสอบสวนอุบัติเหตุที่เน้นหาสาเหตุที่แท้จริง ด้วยหลักวิทยาศาสตร์ แล้วนำสาเหตุนั้นมากำหนดมาตรการป้องกัน (การหาคนทำผิดมาลงโทษ ไม่ใช่วัตถุประสงค์ของการสอบสวนแบบนี้) ผู้ปฏิบัติงานในโรงงานอุตสาหกรรม จะมีความคุ้นเคยกับการสอบสวนอุบัติเหตุแบบนี้เป็นอย่างดี แต่ถ้าเป็นหน่วยงานภาครัฐ สื่อมวลชน หรือประชาชนที่ไม่เคยทำงานหรือเกี่ยวข้องกับโรงงานอุตสาหกรรมมาก่อน อาจจะไม่เคยทราบว่า มีการสอบสวนด้วยวิธีการแบบนี้ด้วย    

          ถ้าผม (มีโอกาส) เข้าร่วมสอบสวนอุบัติเหตุโรงงานพลุระเบิด สิ่งที่ผมจะทำมี 5 ขั้นตอน โดยใช้วิธีการสอบสวนอุบัติเหตุด้วยหลักอาชีวอนามัยและความปลอดภัย ดังนี้ (ข้อมูลและการวิเคราะห์ต่างๆต่อไปนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็น Case study เพื่อการศึกษาเท่านั้น โดยสิ่งที่ผมยกเป็นตัวอย่าง มาจากหนังสือ ตำรา เอกสาร หรือสื่อต่างๆ เท่าที่จะหาข้อมูลได้ในเวลาที่จำกัด อาจจะไม่ตรงกับสภาพความเป็นจริงทั้งหมดของโรงงานที่เกิดเหตุ)

          1. ปรับวิธีคิด
                    - ปรับวิธีคิดและทัศนคติของตัวเองและทีมทุกคนว่า "ให้สอบสวนอุบัติเหตุ เพื่อหาความจริง ไม่ใช่หาคนผิด” เพราะความจริงทำให้เราได้สาเหตุที่แท้จริง และสาเหตุที่แท้จริงจะนำไปสู่การป้องกัน
                    - ใช้หลักวิทยาศาสตร์เป็นพื้นฐานในการคิดและวิธีการทำงาน 
                    - ไม่มีใครที่จะสามารถรู้ได้ทุกเรื่องด้วยคนๆเดียว โดยเฉพาะอุบัติเหตุที่มีความซับซ้อน ดังนั้น การสอบสวนอุบัติเหตุพลุระเบิด ก็เช่นกัน ต้องทำงานร่วมกันเป็นทีม โดยทีมสอบสวนอุบัติเหตุจะต้องประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญหลากหลายสาขา เช่น นักเคมี, นักฟิสิกส์, นักอาชีวอนามัยและความปลอดภัย, นักกฎหมาย, วิศวกร เป็นต้น และต้องมีผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์หรือรู้พื้นที่เป็นอย่างดี เข้ามาร่วมเป็นทีมสอบสอบด้วย 

          2. รวบรวมหลักฐาน
              เก็บรวบรวมหลักฐานต่างๆ ซึ่งอย่างน้อย ต้องมี 3 ประเภท คือ
                    1. หลักฐานที่เกี่ยวกับสถานที่ อุปกรณ์ และวัสดุต่างๆ ที่พบในที่เกิดเหตุ

ที่มาของภาพ : https://www.pptvhd36.com/

 ที่มาของภาพ : https://www.pptvhd36.com/

 ที่มาของภาพ : https://www.pptvhd36.com/

                    2. หลักฐานที่เป็นข้อมูลจากการพูดคุยกับผู้คน เช่น ผู้ที่ทำงานอยู่ข้างใน แต่ในเวลาที่เกิดเหตุไม่ได้อยู่, ผู้ที่เคยทำงานที่นี่, ผู้ที่อยู่ในชุมชนใกล้ที่เกิดเหตุ, ผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์อุบัติเหตุครั้งที่แล้ว (ที่นี่เคยเกิดเหตุมาแล้วในอดีต) เป็นต้น  

                    3. หลักฐานที่เป็นเอกสารต่างๆ เช่น ใบอนุญาตต่างๆ ของโรงงาน, บันทึกการสั่งซื้อหรือเก็บวัตถุอันตรายของโรงงาน, บันทึกการขาย, บันทึกผลงานของผู้ปฏิบัติงาน, เอกสารเกี่ยวกับการขายหรือส่งสินค้า เป็นต้น

 ที่มาของภาพ : https://www.pptvhd36.com/ 

          3. ศึกษาข้อมูล
               ทำความเข้าใจกับ "ข้อมูลความปลอดภัยกระบวนการผลิต (Process Safety Information)" ตามหลัก Process Safety Management (PSM) จะแบ่งออกเป็น 3 ประเภทข้อมูล ได้แก่  
                    1. ข้อมูลสารอันตรายของโรงงาน:
                          - วัตถุอันตรายที่สำคัญของโรงงานพลุคือ ดินปืน    
                          - ดินปืนที่ใช้ทำระเบิด หรือดินปืนที่ใช้ทำดอกไม้ไฟ หรือดินปืนที่ใช้ทำบั้งไฟ มีองค์ประกอบพื้นฐานเหมือนกันคือ มีเชื้อเพลิง เช่น ผงถ่าน, สารออกซิไดซ์เป็นตัวให้ออกซิเจน เช่น โพแทสเซียมไนเตรต (ดินประสิว) และอาจะมีอื่นๆ เช่น กำมะถัน (Sulfur)  

 ที่มาของภาพ : https://www.thecollector.com/history-of-gunpowder/

                    2. ข้อมูลเทคโนโลยีการผลิตของโรงงาน:
                       เช่น วิธีการผลิตดินปืน, วิธีการประกอบ, ปริมาณการจัดเก็บต่ำสุด-สูงสุด

 ที่มาของภาพ : https://www.compoundchem.com/2014/07/02/the-chemistry-of-gunpowder/

                    3. ข้อมูลอุปกรณ์ และเครื่องจักรที่ใช้ในโรงงาน 
                         - ตัวอย่างภาพของอุปกรณ์ และเครื่องจักรทำพลุ หรือดอกไม้เพลิง โดยนำข้อมูลมาจาก: คู่มือ “แนวทางการจัดการความปลอดภัย โรงงานผลิตดอกไม้เพลิง จัดทำโดยสำนักเทคโนโลยีความปลอดภัย กรมโรงงานอุตสาหกรรม (กันยายน 2556)” โดยภาพทั้งหมดด้านล่างนี้ ไม่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุโรงงานพลุระเบิด

          4. วิเคราะห์สาเหตุ
             เริ่มต้นจากการเลือกเครื่องมือในการวิเคราะห์อุบัติเหตุที่เหมาะสม และใช้เครื่องนั้นให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด โดยสำหรับอุบัติเหตุพลุระเบิด ผมจะเลือกใช้ 3 เครื่องมือประกอบกัน ได้แก่ 
                 1. ใช้ Loss causation model
                      - Loss causation model เป็นกรอบวิธีคิดวิเคราะห์ในภาพรวม

 ที่มาของภาพ : จากบทความ OH&S จากสายงานวิชาชีพ (Meet the Professional) ใน https://www.ohswa.or.th/

                 2. ใช้ Checklist
                     - นำ “หลักเกณฑ์การควบคุมและกำกับดูแลการผลิต การค้า การครอบครอง การขนส่งดอกไม้เพลิงและวัตถุดิบที่ใช้ในการผลิตดอกไม้เพลิง แนบท้ายประกาศกระทรวงกลาโหม กระทรวงมหาดไทย กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงแรงงาน และกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง หลักเกณฑ์การควบคุมและการกำกับ ดูแลการผลิต การค้า การครอบครอง การขนส่งดอกไม้เพลิง และวัตถุดิบที่ใช้ในการผลิตดอกไม้เพลิง พ.ศ. 2547” และ “แนวทางการจัดการความปลอดภัย โรงงานผลิตดอกไม้เพลิง จัดทำโดยสำนักเทคโนโลยีความปลอดภัย กรมโรงงานอุตสาหกรรม (กันยายน 2556)” มาจัดทำเป็น Checklist เพื่อร่วมกันวิเคราะห์ว่าโรงงานพลุที่ระเบิด มีอะไรบ้าง ที่เป็น “การกระทำ และสภาพการณ์ที่ต่ำกว่ามาตรฐาน (Sub-standard act / Sub-standard condition)”

                 3. ใช้ Fault Tree Analysis ร่วมกับ Why-Why Analysis
                      - ประยุกต์ใช้ Fault Tree Analysis ร่วมกับ Why-Why Analysis เป็นเครื่องมือในการหาสาเหตุที่แท้จริง (Root cause) โดยนำ “การกระทำ และสภาพการณ์ที่ต่ำกว่ามาตรฐาน (Sub-standard act / Sub-standard condition)” ที่วิเคราะห์แล้วมีความเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์อุบัติเหตุที่เกิดขึ้น มาลงในแผนภูมิต้นไม้ Fault Tree Analysis แล้วใช้ Why-Why Analysis ในการเจาะลงไปให้ถึงสาเหตุพื้นฐานและสาเหตุที่แท้จริงตาม Loss causation model

                 5. แก้ไขป้องกัน
              - นำสาเหตุที่แท้จริงที่ได้จากการวิเคราะห์มาเสนอแนะเป็น “วิธีการแก้ไข” และ “วิธีป้องกัน” รวมถึงเสนอแนะเกี่ยวกับประเด็นความผิดปกติอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นี้โดยตรง หรือพบประเด็นที่เห็นโอกาสที่จะทำให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยจัดทำเป็นรายการ “ข้อสังเกต (Observation) และโอกาสในการปรับปรุง (Opportunity For Improvement)”
              - การแก้ไขและป้องกันของอุบัติเหตุพลุระเบิด ไม่สามารถที่จะแก้ไขได้โดยใครคนใดคนหนึ่ง หรือหน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่ง จะต้องร่วมกันทุกภาคส่วน ดังนั้น ข้อเสนอแนะจะต้องจัดทำขึ้นเพื่อให้ทุกภาคส่วนช่วยกันแก้ไข และป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์แห่งความสูญเสียแบบนี้ซ้ำอีก โดยแบ่งข้อเสนอแนะตามผู้รับผิดชอบ ดังนี้ 
                          1. หน่วยงานรัฐ
                          2. ผู้ประกอบการ  
                          3. ผู้ปฏิบัติงาน  
                          4. ชุมชนรอบข้าง และประชาชนทั่วไป  
                          5. องค์กรอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น สมาคม ชมรม สื่อมวลชน ฯลฯ 

เอกสารอ้างอิง :
     1. ประกาศกระทรวงกลาโหม กระทรวงมหาดไทย กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงแรงงาน และกระทรวงอุตสาหกรรม เรื่อง หลักเกณฑ์การควบคุมและการกำกับ ดูแลการผลิต การค้า การครอบครองการขนส่งดอกไม้เพลิงและวัตถุดิบที่ใช้ในการผลิตดอกไม้เพลิง พ.ศ. 2547
     2. แนวทางการจัดการความปลอดภัย โรงงานผลิตดอกไม้เพลิง จัดทำโดยสำนักเทคโนโลยีความปลอดภัย กรมโรงงานอุตสาหกรรม (กันยายน 2556)