Human Error ในงานอุตสาหกรรม
เผยแพร่เมื่อ 20/10/2564...,
เขียนโดย ดร.นิรุทธิ์ วัฒนะแสง
อาจารย์พิเศษ, วิทยากรและที่ปรึกษาด้านความปลอดภัย...,
เรื่อง Human Error ในงานอุตสาหกรรม
“Human Error คือ พฤติกรรมที่ผิดพลาดของมนุษย์เป็นปัจจัยหนึ่งที่สำคัญที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดอุบัติเหตุ” เพราะเหตุใดถึงได้กล่าวเช่นนี้ หากพิจารณาในช่วงเวลาหลายทศวรรษที่ผ่านมา มีการศึกษาข้อมูลเกี่ยวกับอุบัติเหตุและปัจจัยที่เป็นสาหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ พบว่าปัจจัยด้านมนุษย์ (Human factor) เป็นปัจจัยที่สำคัญหรืออาจเป็นปัจจัยหลักของการเกิดอุบัติเหตุ ปัจจัยด้านมนุษย์ประกอบไปด้วยปัจจัยหลากหลายด้าน เช่น Psychology, Engineering, Human Physiology, Ergonomics เป็นต้น ซึ่งส่งผลหรือแสดงออกมาในรูปแบบของพฤติกรรมและเพื่อเป็นการโฟกัสปัจจัยที่ส่งผลต่อการเกิดอุบัติเหตุ เราจะมุ่งเน้นและให้ความสำคัญไปที่ พฤติกรรมที่เกิดจากผิดพลาดของมนุษย์นั่นก็คือ Human error เนื่องจากเป็นสาเหตุที่ส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุและความสูญเสียทั้งในการทำงานและการใช้ชีวิตประจำวันและเป็นที่น่ากังวลว่าบางครั้งตัวผู้ปฏิบัติงานเองยังไม่รู้ว่าตัวเองมีหรือแสดงพฤติกรรมที่ผิดพลาดนั้นออกมา ดังนั้น หากเราทราบถึงลักษณะของการเกิด ความผิดพลาดของมนุษย์ เราก็จะสามารถนำไป ออกแบบ วางแผน วิธีการหรือมาตรการเพื่อช่วยลดโอกาสที่จะทำให้เกิอุบัติเหตุได้ โดยเนื้อหานี้จะแสดงให้เห็นลำดับความเกี่ยวเนื่องของการเกิดความผิดพลาดของมนุษย์แบบย่อๆ ดังนี้
อ้างอิง : https://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/types.pdf
จะเห็นว่าความล้มเหลวของมนุษย์ที่แสดงออกมาจะมี 2 ปัจจัย หลักๆ คือ ความล้มเหลวที่แสดงออกมาโดยความตั้งใจ (Deliberate) และไม่ตั้งใจ (Inadvertent) ซึ่งพฤติกรรมที่แสดงออกโดยความตั้งใจนั้นเราจะถือว่าเป็นการตั้งใจ จงใจฝ่าฝืน รู้แต่ก็ยังกระทำ ในสิ่งที่ได้กำหนด เช่น ฝ่าฝืนกฎ ระเบียบ แต่สำหรับความล้มเหลวที่เกิดจากการไม่ตั้งใจก็สามารถแบ่งออกได้มี 2 ประเภท คือ ความผิดพลาดที่มาจากการกระทำ (Action error) เกิดจากพฤติกรรมความเคยชิน ไม่ใส่ใจ มักพบได้กับผู้ปฏิบัติงานที่มีทักษะและความชำนาญซึ่งจะส่งผลทำให้เกิดพฤติกรรมที่ก่อให้เกิดอันตรายทางการภาพที่พบได้บ่อย เช่น การลื่น ล้ม สะดุด เป็นต้น และบางครั้งเกิดจากการสูญเสียความจำในระยะสั้นๆ เช่น การหลง ลืม เหม่อลอย หรือที่เรามักพูดว่า การไม่มีสติในระยะสั้นๆ ซึ่งสามารถส่งผลให้เกิดอุบัติเหตุเช่นเดียวกัน นอกจากนี้ยังมีอีกปัจจัยที่เป็นความล้มเหลวโดยไม่ตั้งใจ นั่นคือ ความผิดพลาดที่มาจากความคิด (Thinking error) ซึ่งประกอบไปด้วย 2 ปัจจัยย่อย ได้แก่ ปัจจัยที่มีความผิดพลาดจากกฎ (Rule-based mistake) ซึ่งเป็นลักษณะของความคิด รู้สึกว่ากฎ ระเบียบไม่เหมาะสมจึงไม่ทำตามกฎรวมถึงการทำตามกฎแต่กฎนั้นไม่ถูกต้องจนทำให้เกิดความผิดพลาด และปัจจัยที่จากพื้นฐานความรู้ (Knowledge-based mistake) ซึ่งเป็นผลมาจากการที่ผู้ปฏิบัติงานมีความรู้ ความมั่นใจใน ความสามารถมากเกินความเหมาะสมจนส่งผลให้แสดงพฤติกรรมจนเกิดความผิดพลาด และยังรวมถึง การมีอคติส่วนบุคคล การทำงานหลายๆ อย่างในช่วงเวลาเดียวกันจนทำให้ไม่สามารถควบคุมดูแลได้จนเป็นผลทำให้เกิดความผิดพลาดเช่นกัน
จากที่กล่าวมาข้างต้นทำให้ทราบว่าปัจจัยความผิดพลาดที่เกิดจากมนุษย์หรือในมุมมองการทำงานคือผู้ปฏิบัติงานสามารถเกิดขึ้นได้ทุกชั่วขณะทั้งจากการตั้งใจหรือไม่ตั้งใจก็ตาม ดั้งนั้น ในมุมมองของผู้ดูแลงานด้านความปลอดภัย หรือผู้บริหาร ควรจะออกแบบกิจกรรมหรือมาตรการเพื่อเป็นการลดโอกาสการเกิดปัจจัยที่ทำให้เกิดความผิดพลาด ดังตัวอย่างกิจกรรมที่ปัจจุบันหลาย ๆ บริษัท ได้มีการดำเนินการ เช่น กิจกรรม KYT, Safety morning talk, Risk inform, BBS เป็นต้น
