เทคนิคการสอบสวนสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ อย่างมีประสิทธิภาพ

เผยแพร่เมื่อ:  29/01/2564....,
เขียนโดย นายสวินทร์  พงษ์เก่า 
กรรมการบริหารสมาคมส่งเสริมความปลอดภัยและอนามัยในการทำงาน (ประเทศไทย) ในพระราชูปถัมภ์ 

เรื่อง เทคนิคการสอบสวนสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุอย่างมีประสิทธิภาพ

          อุบัติเหตุเป็นสิ่งที่ทุกองค์กรไม่พึ่งปรารถนา ไม่ต้องการให้เกิดขึ้น แต่ทำไมอุบัติเหตุยังคงอยู่และยังคงเกิดขึ้น ในบางเหตุการณ์ก็นำมาซึ่งความสูญเสียอย่างรุนแรง  และมักเป็นอุบัติเหตุที่เคยเกิดขึ้นมาก่อน แล้วแต่ความสูญเสียที่เกิดขึ้นไม่รุนแรง จนทำให้เราวางใจว่าการสอบสวนอุบัติเหตุที่ได้ดำเนินการมาแล้ว องค์กรสามารถค้นหาสาเหตุที่แท้จริงและองคกรได้กำหนดมาตรการควบคุมได้อย่างมีความเหมาะสมแล้ว แต่ต่อมาอุบัติเหตุลักษณะเดิมเกิดขึ้นอีก แต่ในครั้งนี้ความรุนแรงมากกว่าเดิม และเงื่อนไขการเกิดมีการเปลี่ยนแปลงไป เช่น เป็นอุบัติเหตุลักษณะเดียวกัน แต่เกิดในต่างพื้นที่ต่างเวลา  ผลที่เกิดขึ้นจึงมีความแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง

          ความสำคัญของการสอบสวนสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ  
                  เพื่อค้นหาสาเหตุที่แท้จริง และนำมาปรับปรุงแก้ไขปัจจัยเสี่ยง เพื่อป้องกันมิให้อุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันเกิดขึ้นซ้ำอีก

                  อุบัติเหตุ  คือ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญไม่ได้คาดคิด (Unplan event)  และไม่ได้ควบคุมไว้ก่อนในที่ทำงาน แล้วผลทำให้เกิดการบาดเจ็บ พิการหรือเสียชีวิตอาจทำให้ทรัพย์สินเสียหาย ส่งผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม และขบวนการผลิตหยุดชะงัก

          จากการศึกษาของ Health and Safety Executive (HSE) ของประเทศอังกฤษ ที่ได้ศึกษาอุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับงานการบำรุงรักษาได้ระบุว่า 75% ของจำนวนอุบัติเหตุ มีสาเหตุจากการขาดการบริหารและขาดการควบคุมผู้บริหารที่รับผิดชอบทั้งหมดหรือบางส่วนในหน่วยงานนั้น ล้มเหลวหรือไม่ประสบความสำเร็จในการดำเนินการป้องกันไว้ล่วงหน้าเพื่อการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุนั้นๆ

          ดังนั้น ความสำคัญที่จะต้องดำเนินการสอบสวนเพื่อหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุอยู่ตรงประเด็นที่ว่า “เมื่อความเสียหายผ่านพ้นไปแล้ว เราจะใช้ประโยชน์จากเหตุการณ์ครั้งนี้ได้อย่างไรบ้าง”

          การสอบสวนอุบัติเหตุที่มีประสิทธิภาพจึงต้อง ดำเนินการหาคำตอบในประเด็นดังต่อไปนี้
                    - อธิบายได้ว่าเกิดอะไรขึ้น
                    - กำหนดสาเหตุที่แท้จริง
                    - ตัดสินใจในความเสี่ยงที่ยังคงมีอยู่
                    - พัฒนาวิธีการควบคุมความเสี่ยงได้อย่างชัดเจน
                    - สามารถบอกแนวโน้มต่างๆที่อาจเกิดขึ้นได้
                    - นำไปสู่การวางแผนควบคุมความเสี่ยง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำ 

          หลักการสอบสวนเพื่อค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ
                    1. ต้องจัดการสอบสวนทันทีเมื่อเกิดอุบัติเหตุขึ้น ในประเด็นนี้เราต้องมีการวางระบบเพื่อทำให้ผู้ที่ประสพเหตุได้ มีการรายงานเหตุการณ์ เพราะหากผู้ที่ประสพอุบัติเหตุหรือผู้ที่เกี่ยวข้องไม่ได้มีการแจ้งหรือรายงานขึ้นมาแล้ว การสอบสวนเพื่อค้นหาสาเหตุของอุบัติเหตุคงมิอาจเกิดขึ้นได้       
                         ทำไมคนพนักงานจึงไม่ชอบรายงานอุบัติเหตุ  
                              - กลัว ถูกลงโทษ
                              - กลัว สถิติอุบัติเหตุไม่ดี
                              - กลัว เสียชื่อเสียง
                              - กลัว หรือไม่ชอบพบแพทย์
                              - กลัว ว่างานจะหยุดชะงัก
                              - กลัว การบันทึกเอกสาร
                              - ไม่เห็นความสำคัญ

                    2. ตรวจสอบและสังเกตสภาพความเป็นจริงที่เกิดขึ้น ในการสอบสวนทุกครั้ง ผู้ที้กี่ยวข้องจะต้องลงไปดูที่จุดเกิดเหตุ เพื่อจะได้ทำการเก็บ รวมรวมข้อมูลต่างๆมาทำการวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริงต่อไป

                    3. ตัดสินใจโดยใช้ความรู้และประสพการณ์ ดังนั้นทีมสอบสวนจะต้องมีความรู้ความเข้าใจและประสพการณ์ในงาน และสภาพพื้นที่ที่เกิดอุบติเหตุ

                    4. วิเคราะห์อุบัติเหตุในอดีตที่ผ่านมา  หากเคยมีอุบัติเหตุในลักษณะนี้ที่เคยเกิดขึ้นมาก่อน

          บุคคลที่เกี่ยวข้องในการสอบสวนอุบัติเหตุเพื่อค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ
                    บุคคลที่ทำหน้าที่ในการสอบสวนอุบัติเหตุจะต้องเป็นผู้ที่มีความรู้และเข้าใจในลักษณะงานที่ต้องเข้าไปทำการสอบสวน และมีความเข้าใจถึงเทคนิคของการวิเคราะห์หาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ ดังนั้นบุคคลที่มีหน้าที่ในการสอบสวนอุบัติเหตุ ควรเป็นทีมงานโดยประกอบด้วย
                              1. หัวหน้างาน (จป.หัวหน้างาน)
                                  หัวหน้างานนั้นจะเป็นบุคคลแรกที่ควรเป็นผู้รับรายงานว่ามีอุบัติเหตุเกิดขึ้นและเข้าไปยังจุดที่เกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากเป็นบุคคลที่อยู่ใกล้ชิดกับเหตุการณ์มากที่สุด และเป็นผู้บังคับบัญชาที่อยู่หน้างาน (Front  Line  Management) ซึ่งจะคุ้นเคยกับพนักงาน เข้าใจทั้งปัจจัยคน (Personal Factor) และปัจจัยงาน (Job Factor) อันได้แก่ ลักษณะการทำงาน  เครื่องจักร  สภาพแวดล้อมในการทำงานและสภาพการณ์ที่อาจก่อให้เกิดอุบัติเหตุได้ อีกทั้งยังสามารถนำความรู้ ทักษะ และประสบการณ์ของตนเองมาใช้ในการวิเคราะห์เพื่อค้นหาสาเหตุพื้นฐานของการเกิดอุบัติเหตุได้เป็นอย่างดี
                              2. ผู้บริหาร (จป.บริหาร) ในสายงานบังคับบัญชา
                                   เพื่อให้เกิดการมีส่วนร่วมและเกิดความรับผิดชอบต่อความสูญเสียที่เกิดขึ้นจากอุบัติเหตุ ผู้บริหารในสายงานบังคับบัญชาของประสบอุบัติเหตุหรือผู้รับผิดชอบในพื้นที่ที่เกิดอุบัติเหตุจะต้องผู้เข้าร่วมในการสอบสวนอุบัติเหตุ อันจะแสดงถึงภาวะผู้นำและความรับผิดชอบต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น อีกทั้งผู้บริหารในสายงานบังคับบัญชายังเป็นผู้ที่มีความรู้ความสามารถ และประสบการณ์ มีมุมมองที่กว้างขวางที่จะสามารถนำมาใช้ประโยชน์ในการวิเคราะห์ เพื่อค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ และนำมาใช้เป็นบทเรียนในการปรับแนวทางในการบริหารเพื่อควบคุมความสูญเสียได้อย่างมีประสิทธิภาพ   
                              3. เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยระดับวิชาชีพ  (จป.วิชาชีพ)
                                   นับว่าเป็นบุคลากรที่มีความรู้ ความสามารถในเรื่องของงานความปลอดภัย  อีกทั้งเป็นผู้ที่ผ่านการศึกษาอบรมและมีองค์ความรู้ที่เกี่ยวกับงานด้านความปลอดภัย จึงนับว่าเป็นบุคลากรที่จะใช้เทคนิควิชาการในการร่วมค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุสอบสวนอุบัติเหตุได้อย่างดี
                              4. คณะกรรมการความปลอดภัย
                                   เป็นองค์กรความปลอดภัยตามกฎหมายและเป็นองค์กรที่มีบุคลากรที่เป็นตัวแทนฝ่ายนายจ้าง และฝ่ายผู้ปฏิบัติงานอยู่ในคณะกรรมการในรูปแบบทวิภาคี
                              5. ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน
                                   การเกิดอุบัติเหตุบางลักษณะที่มีความสลับซับซ้อนและเป็นเรื่องทางเทคนิคอาจต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะเรื่อง (Specialist) ในการร่วมสอบสวนเพื่อให้ความเห็นในเรื่องที่เกี่ยวข้องทางเทคนิค ซึ่งความเห็นทั้งหมดจะได้นำมาประมวลเพื่อสรุปหาสาเหตุพื้นฐานของการเกิดอุบัติเหตุต่อไป

          ขั้นตอนการค้นหาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ
                    1. เมื่อเกิดอุบัติเหตุต้องตอบโต้  เหตุการณ์และรีบเร่งแจ้งให้หัวหน้างานทราบ ในขั้นตอนแรกนี้ จะไปเชื่อมโยงกับการวางแผนเพื่อรองรับเหตุการณ์ ฉุกเฉิน เพื่อควบคุมให้เหตุการณ์ สงบ และทำให้เกิดความสูญเสียน้อยที่สุด                                                                                      
                        หลักการการตอบโต้เหตุการณ์ฉุกเฉิน
                              - ทำการควบคุมที่สถานที่เกิดเหตุ?
                              - ทำการปฐมพยาบาลและเรียกหน่วยฉุกเฉิน
                              - ควบคุมศักยภาพของอุบัติเหตุมิให้เกิดซ้ำ
                              - ระบุแหล่งของหลักฐาน  ได้แก่
                                        o บุคคล คือผู้ประสพเหตุ  ผู้พบเห็นเหตุการณ์ 
                                        o ตำแหน่ง  คือความเกี่ยวข้องทางกายภาพของคน  วัสดุอุปกรณ์ โครงสร้าง  
                                        o ชิ้นส่วน   คืออุปกรณ์  เครื่องมือ  วัสดุ  เครื่องหมาย  ป้าย ฉลาก   
                                        o เอกสาร  คือข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุที่อยู่ในรูปเอกสาร
                              - รักษาหลักฐานจากการเปลี่ยนแปลงหรือเคลื่อนย้าย
                              - แจ้งบุคคลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
                    2. หัวหน้างาน ( จป.หัวหน้างาน ) เมื่อได้รับแจ้งแล้ว  ให้รีบไป สถานที่เกิดเหตุ
                    3. สอบสวน/สัมภาษณ์  ผู้ประสพเหตุ
                    4. ถ่ายภาพ   สเก็ตภาพ สถานที่เกิดเหตุ
                    5. จากนั้นตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม เช่น มาตรฐานการทำงาน
                    6. บันทึกผลการสอบสวนลงในแบบสอบสวนอุบัติเหตุ
                    7. นำผลการสอบสวนไปดำเนินการวิเคราะห์อุบัติเหตุต่อไป 

                        ผู้ที่รับผิดชอบในการสอบสวนอุบัติเหตุจะต้องนำข้อมูลต่างๆมาใช้ในการวิเคราะห์หาสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ  ซึ่งสาเหตุที่ต้องการ  จะต้องเป็นสาเหตุพื้นฐาน (Basic  Cause) ของการเกิดอุบัติเหตุ และสาเหตุพื้นฐานสามารถแบ่งได้ออกเป็น 2 ปัจจัย  คือ
                        ปัจจัยที่เกิดจากคน  (Personal  Factor) เช่น การขาดความรู้ การขาดทักษะและความชำนาญ การได้รับความกดดันทางด้านร่ายกายและจิตใจ สุขภาพเช่น ความดันโลหิตสูง/ต่ำกว่ามาตรฐาน เป็นต้น
                        ปัจจัยที่เกิดจากงาน (Job  Factor)  เช่น ขาดเครื่องมือและอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการทำงาน,  ขาดการบำรุงรักษาเครื่องมือและอุปกรณ์, การใช้อุปกรณ์และเครื่องมือผิดประเภท, การใช้งานเกินกำลังของเครื่องมือและเครื่องจักรเป็นต้น

          การบันทึกรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุ      
                    การบันทึกข้อมูลลงในแบบรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุนับว่าเป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง เพราะข้อมูลต่างๆที่ได้มาจากการสอบสวนจะถูกบันทึกอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรและจัดเก็บไว้เป็นหลักฐานหรือข้อมูล เพื่อใช้ในการวิเคราะห์อุบัติเหตุต่อไป การจัดทำแบบฟอร์มมาตรฐานสำหรับใช้ในการบันทึกรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุสำหรับแต่ละองค์กรจะทำให้แบบฟอร์มมีความเหมาะสมกับบริบทของตนเอง และจะให้ทุกหน่วยงานในองค์กรได้ใช้เป็นแนวทางในการบันทึกข้อมูลเมื่อมีอุบัติเหตุเกิดขึ้น ซึ่งโดยทั่วไปแบบฟอร์มที่ใช้จะประกอบด้วยรายละเอียดดังต่อไปนี้
                              1. ข้อมูลพื้นฐานของผู้ประสบอุบัติเหตุ  ได้แก่  ชื่อ – นามสกุล,  อายุ,เพศ,  หมายเลขประจำตัว,  ตำแหน่ง,  หน้าที่,  หน่วยงานที่สังกัด,อายุงาน, อายุงานในตำแหน่งที่ทำอยู่ขณะประสบอุบัติเหตุ   เป็นต้น
                              2. วัน  เดือน  ปี  และเวลา  ที่เกิดอุบัติเหตุ
                              3. สถานที่ที่เกิดอุบัติเหตุ และสภาพแวดล้อมของที่เกิดเหตุ
                              4. อธิบายรายละเอียดของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ตามหลัก 5W 1H
                              5. ผู้เห็นเหตุการณ์ 
                              6. สาเหตุพื้นฐานของการเกิดอุบัติเหตุ
                              7. วิธีการแก้ไขและป้องกันมิให้อุบัติเหตุเกิดขึ้นอีก ทั้งระยะสั้นและระยะยาว
                              8. ค่าเสียหายจากการเกิดอุบัติเหตุ ทั้งทางตรงและทางอ้อม
                              9. รายงานของเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์เกี่ยวกับลักษณะการบาดเจ็บความรุนแรงของการ  บาดเจ็บ  ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
                              10. ความเห็นของผู้บังคับบัญชา ในแต่ละระดับ
                              11. ลายมือชื่อของคณะกรรมการที่ทำการสอบสวนอุบัติเหตุ
                              12. ข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง