เกิดเหตุระเบิดที่โรงกลั่น Husky Energy Refinery เมื่อเวลาประมาณ 10.00 น. วันที่ 26 เมษายน 2561 ขณะที่โรงกลั่นน้ำมันหยุดการผลิตเพื่อซ่อมบำรุงและการตรวจสอบ (Maintenance and Inspection) หน่วยการผลิต Fluid Catalytic Cracking Unit (FCCU) โดยการระเบิดนี้เกิดขึ้นในช่วงเวลาพัก ซึ่งพนักงานจำนวนมากที่ก่อนหน้านี้อยู่หน้างาน จึงได้เข้าไปพักในอาคารที่ทนทานต่อการระเบิด จากเหตุการณ์นี้ทำให้คนงานอย่างน้อย 30 คน ที่ทำงานในโรงงานแห่งนี้ได้รับบาดเจ็บ บางรายอาการสาหัส

 

     หลายครั้งที่เราเคยอ่านเจอข่าวการขุดดินไปโดนท่อน้ำมัน ท่อก๊าซ ท่อไฟ หรือ ท่อสายสัญญาณที่อยู่ใต้ดินแตกเสียหาย แต่เราอาจจะคิดว่ายังเป็นเรื่องไกลตัว  แต่ถ้าถามว่าในที่นี้มีใครเคยเกิดปัญหาท่อประปาแถวๆบ้านแตก จนมีน้ำไหลท่วมบนถนน หรือทำให้น้ำประปาที่บ้านของท่านไม่ไหลเพราะท่อหลักขนาดใหญ่ (main) แตกเสียหาย และต้องรอให้การประปามาซ่อม เสียเวลาไปครึ่งค่อนวัน ทั้งเพิ่มปัญหาการจราจรให้ติดขัด และยังทำให้ไม่สามารถใช้น้ำประปาได้  ซึ่งเหตุการณ์ลักษณะนี้ผมเชื่อว่าหลายท่านต้องเคยเจอในชีวิตมามากกว่า 1 ครั้งอย่างแน่นอน

     เพื่อนๆ มีปัญหาโลกแตกแบบนี้หรือไม่ “การบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุจากการผิดพลาดเล็กๆน้อยๆของมนุษย์”

     บทความนี้ที่ไม่มีถูกไม่มีผิด เป็นความคิดเห็นโดยนำประสบการณ์ที่ได้มาจากเพื่อนๆร่วมวิชาชีพ นำมาปรับใช้ (Theory + Experiences)

     Human error Prevention Program คือโปรแกรมการป้องกันอุบัติเหตุจากสาเหตุจากความผิดพลาดของมนุษย์ ที่เสริมจากระบบการจัดการความปลอดภัยที่มีอยู่แล้ว โดยที่บริษัทเล็กๆ สามารถนำมาปรับใช้ได้ เป็นอีกทางเลือก ที่ไม่มีค่าใช้จ่ายในการดำเนินการ

ตำแหน่ง ที่ปรึกษาความปลอดภัย อาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อม
บจก. เอ็นพีซี เซพตี้ แอนด์ เอ็นไวรอนเมนทอล เซอร์วิส

     งานซ่อมบำรุงใหญ่ประจำปีในโรงงานที่มีกำลังผลิตหลายล้านตันต่อปี ซึ่งมีการกำหนดระยะเวลาในงานซ่อมบำรุง ในการทำงานมีการวางแผนงานซ่อม และในส่วนของผู้รับเหมาก็พยายามที่จะเร่งให้เสร็จตามที่กำหนดหรือเสร็จก่อนแผนงาน สำหรับเหตุการณ์ในครั้งนี้ เป็นบทเรียนที่ผู้รับเหมาทำงานของช่างเชื่อมและช่างประกอบ เข้าทำงาน Tiein เชื่อมต่อท่อ ขนาดของท่อที่มีความโตอยู่ที่ 8 นิ้ว ใน lineLow pressure Flare ในช่วงเวลา 11.30 น. โดยในช่วงเช้าได้เข้าไปทำงานที่จุด TP04 โดยมีการใส่ Balloon ใว้ในท่อ ตอนช่วงบ่ายต้องทำงานจุดที่ TP 13 เพิ่มอีก 1 จุด จึงแจ้งให้ทางทีม operation ตรวจวัดค่าเปอร์เซ็น LEL พบว่ามีค่า 4-6 เปอร์เซ็น LEL 

ตำแหน่ง วิศวกรความปลอดภัย
บริษัท พีทีที โกลบอล เคมิคอล จำกัด (มหาชน)

     “ถังบรรจุ Foul condensate ระเบิดที่โรงงานกระดาษ แรงจากการระเบิดดันถัง Foul condensate การระเบิดทำให้มีผู้เสียชีวิต 3 คนและบาดเจ็บอีก 7 คน นอกจากนี้การระเบิดทำให้โครงสร้างชั้นวางท่อ และโครงสร้างอื่นๆ เสียหาย ซึ่งมีสาเหตุที่น่าสนใจติดตามได้ในรายละเอียดของบทความ”

     แบ่งปันประสบการณ์และหลักการเกี่ยวกับการป้องกันอุบัติเหตุจากการทำงานที่มีสาเหตุจากข้อผิดพลาดของมนุษย์ ด้วยเครื่องมือที่เรียกว่า Human error Protection Program ที่เสริมให้เราทำลายแบริเออร์ของอุปสรรคการจัดการที่ตัวคนและนโยบายพื้นฐานของปัญหาการจัดการ

       ในชีวิตประจำวันของเรามักจะต้องมีความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับสารเคมีต่างๆ อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ทั้งอยู่ที่บ้านหรือสถานที่ทำงาน ซึ่งอันตรายของสารเคมีนั้นมีทั้งอันตรายมากและอันตรายน้อยขึ้นอยู่กับชนิดหรือประเภทของสารเคมีนั้นๆ และเรามักจะได้ยินข่าวเกี่ยวกับอุบัติเหตุจากสารเคมีบ่อย ๆ ส่วนใหญ่เกิดจากการขาดความรู้ความใจเกี่ยวกับคุณสมบัติ และอันตรายของสารเคมี รวมถึงข้อห้าม หรือข้อควรระวังต่างๆ ซึ่ง ตามกฎกระทรวงกำหนดมาตรฐานในการบริหาร จัดการ และดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัยและสภาพแวดล้อมในการทำงานเกี่ยวกับสารเคมีอันตราย พ.ศ. 2556 

     เกิดอุบัติเหตุการระเบิดของ Ethylene Oxide ซึ่งเป็นสารไวไฟสูงมากและมีความเป็นอันตรายสูง ถูกนำมาใช้ในระบบ Sterilization ของโรงงานการผลิตอุปกรณ์ทางการแพทย์ ซึ่งมีการ Bypass ในขั้นตอนของการกำจัด Ethylene Oxide ในระบบที่ถือเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการปรับค่าความเข้มข้นของ Ethylene Oxide ให้อยู่ในระดับที่ต่ำกว่าที่จะก่อให้เกิดการระเบิดได้ จากการ Bypass ส่งผลทำให้มีผู้บาดเจ็บจำนวน 4 ราย และทำให้เกิดความเสียหายในรัศมีเป็นวงกว้าง ถือเป็นความเสียหายที่มีความรุนแรงเป็นอย่างมาก

     จากการเฝ้าสังเกตการออกกฎหมายเกี่ยวกับความปลอดภัยกระบวนการผลิตของ OSHA-PSM (Occupational Safety and Health Administration - Process safety management of highly hazardous chemicals) นั้นถึงแม้ว่าเราจะเห็นได้ว่าตัวกฎหมายและข้อบังคับนั้นได้ออกมาหลายปีมากแล้ว แต่การนำไปบังคับใช้กับโรงงานในประเทศสหรัฐอเมริกาก็ยังมีบางประเด็นที่ไม่สามารถตอบรูปแบบการดำเนินการของโรงงานที่มีความแตกต่างหลากหลายได้ 

     ทั้งๆ ที่โรงงานมีกระบวนการในจัดการ และระบบป้องกันการเกิดเพลิงไหม้ที่ดี อุปกรณ์ เครื่องมือ เครื่องจักร หรือแม้แต่ระบบไฟฟ้า ถูกออกแบบมาให้ลดโอกาสในการเกิดการ Spark หรือระเบิดอย่างเต็มประสิทธิภาพ แต่ก็ยังเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดขึ้นได้ หากไม่มีการจัดการความเสี่ยงที่หลายคนอาจมองข้ามอย่าง “ฝุ่น” ได้อย่างครอบคลุม

     ถ้าหากตั้งคำถามว่า “ก๊าซอะไรที่อยู่ใกล้ตัวเรา และเราคุ้นเคยกับมันมากที่สุด?” ผมเชื่อว่าหลายๆท่านคงตอบเช่นเดียวกับผมว่า “ก๊าซอ๊อกซิเจน” เพราะเป็นก๊าซที่มีอยู่ในบรรยากาศรอบๆตัวเรา ประมาณ 21% และมีความจำเป็นต่อร่างกายของเรา รวมถึงสิ่งมีชีวิตทุกชนิดบนโลกใบนี้เพื่อการหายใจและดำรงค์ชีวิต ซึ่งเราสามารถพบเห็นการนำก๊าซอ๊อกซิเจนมาอัดแรงดันบรรจุลงในถังเหล็กหนา เพื่อใช้ในกิจกรรมต่างๆ มากมาย อย่างเช่น ทางการแพทย์ใช้สำหรับช่วยชีวิตผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจได้เองอย่างปกติ

ตำแหน่ง ที่ปรึกษาความปลอดภัย อาชีวอนามัยและสิ่งแวดล้อม
บจก. เอ็นพีซี เซพตี้ แอนด์ เอ็นไวรอนเมนทอล เซอร์วิส

     เมื่อในระบบ Steam Generator มีปัญหาเกิดการรั่วขึ้น มีคำสั่งให้ทีมงานซ่อมบำรุงมีการติดต่อเตรียมทีมงานและเครื่องมือ เข้าแก้ไขเพื่อซ่อม สถานที่เกิดเหตุบริเวณหอ Dilution Steam Generator อย่างเร่งด่วน

ตำแหน่ง วิศวกรความปลอดภัย
บริษัท พีทีที โกลบอล เคมิคอล จำกัด (มหาชน)

     ในเช้าวันเกิดเหตุ รถขนส่งสารเคมีของบริษัท Harcros Chemicals นำกรดซัลฟิวริกมาส่งให้บริษัท MGPI โดยบริเวณถังบรรจุกรดซัลฟิวริกอยู่ติดกับถังบรรจุโซเดียมไฮโปคลอไรท์ ทำให้ผู้เติมสารสับสน จึงต่อสายจ่ายกรดซัลฟิวริกเข้ากับตัวถังบรรจุโซเดียมไฮโปคลอไรท์ส่งผลให้กรดซัลฟิวริกทำปฏิกิริยากับโซเดียมไฮโปคลอไรท์ในถัง เกิดแก๊สคลอรีนรั่วไหลออกมาจากถังบรรจุโซเดียมไฮโปคลอไรท์ ก่อให้เกิดอันตรายกับพนักงานและผู้อยู่อาศัยแถวนั้น